Pour une santé publique environnementale

À propos de : André Cicolella, Toxique planète. Le scandale invisible des maladies chroniques, Seuil

André Cicollela milite pour une nouvelle manière de penser la santé publique, plaçant les causes environnementales au cœur des mesures politiques. Son ouvrage offre une synthèse des données scientifiques existantes en vue de soutenir les réglementations assurant une meilleure protection de la santé. Rappelant qu’en 2011, Margaret Chen, directrice de l’Organisation mondiale de la santé, a présenté l’importante progression des maladies non transmissibles comme une « catastrophe imminente », Cicollela parle d’une crise sanitaire mondiale. Il la définit « comme la quatrième crise écologique au même titre que le réchauffement climatique, la chute de la biodiversité et l’épuisement des ressources naturelles » (p. 17). La santé des populations est en effet directement affectée par les modes de production, de consommation, d’alimentation et de déplacement associés à la société moderne. En outre, avec la globalisation récente, ces modes de vie et les maladies qui y sont associées se sont diffusés à l’ensemble de la planète. Par conséquent, les maladies non transmissibles représentent désormais la principale cause d’années perdues de vie en bonne santé à l’échelle mondiale. Elles constituent une menace importante pour le développement économique et, de plus, renforcent la crise des systèmes de santé confrontés aux coûts élevés de leurs traitements.

Or, en dépit de l’accumulation de connaissances, cette crise reste relativement invisible au sein de la société et dans l’action politique. L’ouvrage présente d’abord les principales causes de mortalité et morbidité actuelles. Il examine ensuite les limites des connaissances scientifiques portant sur ces pathologies et enfin, il décrit les transformations qui rendent nécessaires une révolution de santé publique prenant en compte l’environnement.

Quelles sont les principales menaces pesant sur la santé des populations ?

En tête du classement de mortalité viennent les maladies cardio-vasculaires, directement associées aux maladies métaboliques comme l’obésité et le diabète. Les explications relatives à leur augmentation ont longtemps privilégié les explications individuelles, mettant notamment en avant la gloutonnerie ou la paresse des individus. Toutefois il est devenu évident que la sédentarisation croissante y joue un rôle central. En outre, des données récentes suggèrent que la pollution de l’environnement pourrait aussi contribuer à ces évolutions. Les taux de cancer, deuxième cause de mortalité au niveau mondial, sont proportionnels au niveau de revenus : par conséquent l’écart entre pays de différents niveaux économiques est en train de se réduire. La part des facteurs environnementaux dans leur étiologie est vivement débattue depuis les années 1970, mais les données allant dans ce sens s’accumulent et relativisent le poids des facteurs liés aux modes de vie. Les maladies respiratoires représentent la troisième cause de mortalité au niveau mondial. L’asthme est une cause importante de morbidité, première cause de maladie chronique chez les enfants. Si le tabac est pointé du doigt en tant que cause de broncho-pneumopathie chronique obstructive, l’usage des combustibles solides pour cuisiner et chauffer a des conséquences du même ordre, mais est largement moins dénoncé.

Les maladies mentales, qui appartiennent elles aussi à la catégorie des maladies non transmissibles, restent peu visibles dans les préoccupations politiques. Leur mise à l’écart est justifiée par des difficultés liées à leur définition et donc à leur mesure. Toutefois, la dépression constituerait aujourd’hui la quatrième cause de morbidité au niveau mondial. Ici aussi les déterminants individuels continuent à être privilégiés, au détriment des facteurs environnementaux. Or, la pollution toxique de l’environnement expliquerait la progression des troubles neuro-dévelopementaux.

À côté du poids croissant des maladies non transmissibles, Cicollela esquisse les contradictions observables autour des pathologies infectieuses. D’un côté, les diarrhées et infections des voies respiratoires continuent à tuer en silence de nombreux enfants en bas âge dans les régions les plus pauvres de la planète, ceci bien qu’elles aient considérablement diminué au cours des vingt dernières années. De l’autre côté, on a beaucoup parlé des maladies infectieuses émergentes, notamment du sida mais plus récemment du H1N1, autour de craintes exacerbées par la globalisation et l’accélération des transports. Cette partie de l’ouvrage se termine sur la question des perturbations endocrinniennes et de leur impact sur la reproduction, autour de résultats de recherche d’abord contestés mais considérés comme de plus en plus solides. Ils établissent non seulement l’importance des facteurs environnementaux dans les troubles de la fertilité, mais aussi la transmission de ces perturbations entre générations.

Difficultés à rendre visibles les facteurs environnementaux

Après avoir décrit l’ampleur de ces différentes maladies, l’auteur s’attache à examiner la production des connaissances scientifiques à leur égard. Tout en relevant les difficultés de la démarche de quantification, en raison de causalités complexes, Cicollela souligne ici les tensions existant entre différents paradigmes ou manières d’appréhender les causes des maladies. En effet, la santé publique moderne, marquée par une approche médicale centrée sur l’individu, souligne la responsabilité des individus à ne pas tomber malades en adoptant des comportements favorables à la santé. Cependant, un rapport récent du Programme des Nations Unies pour l’environnement (PNUE) affirme que 4, 9 millions de décès en 2011 – soit 8% du total – sont attribuables à une exposition à des substances chimiques. Toutefois, la prise en considération des facteurs liés à l’environnement est freinée tant par les responsables politiques que les scientifiques qui arguent de l’incertitude scientifique. Ainsi les perturbations endocriniennes, considérées comme ‘plus inquiétantes que le changement climatique’ (p. 143) sont minimisées par l’industrie chimique. Des scientifiques appellent dans ce cas à renoncer à la notion classique de seuil d’effet, qui est insuffisante pour documenter les modifications biologiques induites par les substances chimiques.

Ces risques mettent en question l’importance des connaissances génétiques, fortement valorisées par les développements de la biologie au cours du XX^e siècle. Celles-ci favorisent une vision très déterministe de la vie selon laquelle la médecine prédictive s’appuyant sur le décryptage du génome suffirait à éviter les maladies. Or on sait désormais que l’impact de ces connaissances reste limité. En parallèle, les travaux en épigénétique révèlent que les maladies chez l’adulte ont des origines dans la vie intra-utérine, confirmant ainsi la nécessité de considérer simultanément les différents environnements dans lesquels vivent les individus. Il est donc aujourd’hui nécessaire de soutenir la production des connaissances permettant d’évaluer l’impact des substances chimiques, des stress environnementaux, ou encore de l’exposition aux nanomatériaux ou aux champs électromagnétiques afin de comprendre leur poids dans la progression des maladies non transmissibles. Si l’interdiction récente des biberons contenant du bisphénol A montre la capacité de la société à agir, même en situation d’incertitude scientifique, il ne faut pas pour autant minimiser les résistances. En effet, les industries – du tabac, de la chimie ou de l’agroalimentaire – s’appuient sur les incertitudes pour entraver les mesures de prévention.

Pourquoi il faut agir maintenant sur l’environnement

La dernière partie de l’ouvrage décrit les problèmes associés au modèle actuel de développement afin de convaincre de la nécessité de placer la protection de l’environnement au centre des préoccupations. Pour ce faire, l’auteur décrit les dérives les pressions sur l’environnement associées à la globalisation des modes de vie occidentaux. Premièrement, il analyse la transition nutritionnelle qui s’est mise en place dès la fin de la deuxième guerre mondiale dans les pays riches et qui est aujourd’hui généralisée à l’ensemble du globe. L’excès de sel, de sucre et de graisses ainsi que l’augmentation de la consommation de viande ont un impact important sur la santé des populations. En outre les aliments subissent une contamination chimique volontaire avec les additifs (édulcorants, conservateurs) et une contamination involontaire avec l’usage des pesticides. Pour contrer ces tendances néfastes, Cicollela appelle à encourager l’agro-écologie, située à l’intersection de l’agronomie et de l’écologie qui accroît la productivité, améliore l’alimentation et soutient l’adaptation au changement climatique.

Il aborde ensuite les effets de la généralisation de la contamination chimique, associés à la croissance massive de cette industrie au cours du XX^e siècle. Si des études documentent désormais la contamination planétaire des populations humaines, la réglementation de la mise sur le marché des substances chimiques rests insuffisante, même si l’Union Européenne a initié des mesures dès la fin des années 1960 et adopté le règlement REACH en 2007. En dépit de l’émergence de la chimie verte, proposée en 1998, et de diverses conventions internationales, la volonté politique reste globalement trop faible dans ce domaine. Les menaces associées à l’urbanisation croissante sont également analysées : l’OMS estime que la pollution urbaine cause 2 millions de décès par an. Si la pollution industrielle est aujourd’hui particulièrement inquiétante dans les pays émergents (en Chine ou en Inde par exemple), la sédentarité directement associée à l’urbanisation constitue également une menace croissante pour la santé de la population.

Par ailleurs, les conséquences du travail sur l’état de santé restent trop peu explorées et l’Organisation internationale du travail parle à cet égard d’une ‘épidémie cachée’. Le scandale de l’amiante révèle combien les connaissances acquises (en l’occurrence les risques étaient identifiés à la fin du XIX^e siècle déjà) ne suffisent pas à assurer la protection des travailleurs, dès lors que les intérês industriels et la liberté de commerce l’emportent sur les considérations sanitaires. Les accidents, que l’on pense à l’effondrement au Bangladesh au printemps 2013 d’un immeuble de neuf étages abritant des fabriques de textiles, rendent quant à eux visibles l’exportation des risques liés aux conditions de travail. En fin de compte, l’auteur regrette que les inégalités sociales face à la santé restent souvent occultées, en raison notamment de l’importance accordée aux facteurs individuels et génétiques. En effet, le manque d’attention aux déterminants sociaux de la santé est renforcé par le modèle biomédical qui se précoccupe davantage de soigner des individus malades que de limiter en amont leur exposition aux facteurs environnementaux néfastes à la santé.

L’ouvrage se conclut sur le fait les causes environnementales de la crise sanitaire sont désormais bien décrites dans les revues scientifiques et mises en avant dans les rapports des grandes organisations internationales. Ces données suggèrent clairement que les facteurs de risque « doivent être analysés en termes de pollution, d’urbanisation, d’inégalités et plus largement d’environnement social et culturel » (p. 260). Une révolution de santé publique est donc aujourd’hui nécessaire pour faire face à la croissance des maladies non transmissibles. Il s’agit non seulement de favoriser de nouveaux modèles de production des connaissances scientifiques. Il faut également placer la protection de la santé à un niveau plus élevé de l’agenda politique. Et enfin, ces changements qui peinent à se concrétiser bénéficieraient sans conteste du soutien de la société civile, dont la mobilisation peut faciliter l’émergence d’un autre modèle de développement.

L’intérêt de cet ouvrage réside dans son approche « décloisonnée » qui amène à aborder un grand nombre de controverses actuelles autour des menaces pesant sur la santé des populations. Visant à se situer au-delà de l’échelle nationale de la France, laquelle n’est toutefois pas totalement évacuée dans l’ouvrage, le propos s’inscrit clairement dans la perspective émergente de la santé globale. Les arguments présentés sont soutenus par une riche documentation, articulant données scientifiques et prises de positions des organisations internationales. En même temps, l’ampleur de l’ambition amène à un traitement de questions complexes qui reste limité. En effet, la définition très large de l’environnement adoptée dans l’ouvrage, définition qui reste d’ailleurs assez vague tout au long des chapitres, nécessite de convoquer des disciplines diverses et des savoirs spécialisés. Or leurs contributions ne sont pas approfondies et les lecteurs pourront donc parfois rester sur leur faim. Néanmoins, l’effort de mise en commun d’arguments complexes et la mise en avant des enjeux scientifiques et politiques des effets de l’environnement sur la santé doivent être salués.